尊敬的班主任：
我是賀州市某中學(xué)的學(xué)生XXX，因身體原因，我需要休學(xué)一段時間。為了更好地治療自己的身體，我計劃申請休學(xué)。在此，我向您提交一份休學(xué)申請表，希望您能夠?qū)徍瞬⒔o予批準(zhǔn)。
一、個人情況
姓名：XXX
性別：男
年級：XXX
就讀學(xué)校：賀州市某中學(xué)
出生日期：XXXX年XX月XX日
聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX
電子郵件：XXXXXXXXXXX
二、病因
1.XXX(詳細(xì)描述病因)
三、休學(xué)計劃
1.1 休學(xué)時間：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日(具體休學(xué)日期)
1.2 休學(xué)原因：XXX(詳細(xì)描述休學(xué)原因)
四、請假記錄
1.3 請假記錄：(如果有請假記錄請列出)
五、治療效果
2.1 治療效果：(詳細(xì)描述治療效果，包括已經(jīng)接受治療的時間和效果)
六、其他事項
3.1 其他事項：(列出其他需要說明的事項，例如治療方案、藥物使用情況等)
以上是本人休學(xué)申請表的基本內(nèi)容，請盡快審核并給予批準(zhǔn)。如有需要，請?zhí)峁┢渌嚓P(guān)信息。
此致
敬禮！
申請人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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