心理健康咨詢登記表
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以下是我們提供的心理健康咨詢登記表，您可以根據(jù)需要填寫相關(guān)信息，以便我們的專業(yè)醫(yī)生為您提供更精準(zhǔn)的幫助。
請(qǐng)您提供以下信息：
1. 姓名：
2. 年齡：
3. 性別：
4. 職業(yè)：
5. 聯(lián)系方式：
6. 病史：(包括心理健康問題的歷史和治療經(jīng)歷)
7. 個(gè)人愿望：
8. 心理咨詢的目的：
9. 心理咨詢的時(shí)間：
10. 其他需求：
感謝您的配合！
心理健康咨詢機(jī)構(gòu)
2022年12月11日
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